Aanmeldformulier plaatsing op niet-regionale groslijst

Door dit aanmeldformulier in te vullen en te versturen meldt u zich aan voor de wachtlijst van de niet-regionale groslijst. Als uw bedrijf geen vestigingsplaats heeft binnen de regio Vlaardingen, Schiedam, Maassluis, Maasland kunt u zich alleen voor deze groslijst aanmelden.

Gegevens bedrijf

Velden gemarkeerd met * zijn verplicht

Verplichte vraag: Vul uw achternaam in.
Verplichte vraag: Vul uw straatnaam in.
Verplichte vraag: Vul uw woonplaats in
Verplichte vraag: