Aanmeldformulier plaatsing op niet-regionale groslijst

Door dit aanmeldformulier in te vullen en te versturen meldt u zich aan voor de wachtlijst van de niet-regionale groslijst. Als uw bedrijf geen vestigingsplaats heeft binnen de regio Vlaardingen, Schiedam, Maassluis, Maasland kunt u zich alleen voor deze groslijst aanmelden.

Gegevens bedrijf

Velden gemarkeerd met * zijn verplicht

Vul uw achternaam in.
Vul uw straatnaam in.
Vul uw woonplaats in